糖尿病酮症酸中毒应该怎么治疗? 怎么用药?

糖尿病酮症酸中毒(拉丁语:Diabetic ketoacidosis,缩写:DKA),是一种可致命的糖尿病并发症。患者可能出现的症状包括呕吐、腹痛、呼吸深快、排尿量增加、全身乏力、神智不清,严重者或会昏迷。患者的呼气中亦可能会存在一种显著的气味。症状的发展期通常是较为快速。在一些病例中,患者在发生糖尿病酮症酸中毒后才得悉自己患有糖尿病。

治疗的主要目标是补充失去的体液和电解质,同时施用胰岛素抑制高血糖和酮体的产生。必要时患者可能需入住重症监护室或类似的相关区域/病房进行密切观察。

补液

补液量取决于失水的程度。如果失水程度严重至足以引起休克(因严重降低血压而令身体器官供血不足)或神志不清,推荐以快速滴注盐水(成人1升,儿童则10毫升/公斤)恢复循环血量。如果脱水程度是较轻微的,是有可能根据计算出来的缺水和钠的程度,以较慢的速度补液,并再次建议使用盐水。没有出现呕吐和轻度脱水的轻微酮症酸中毒是可以根据所观察到的恶化趋势,改变治疗方式:以口服补液和皮下注射取代静脉注射胰岛素。

治疗时需留意患者有否出现心源性休克,它是一种较为特殊但不普遍发生的并发症,当中血压也会下降,但不是脱水所导致,而是心脏无力所致。这种情况就需要入住重症监护室并监察中心静脉压(这需要在上半身的一条大静脉置入中心静脉导管)和施予药物以增加心脏的泵送功能和血压。

胰岛素

一些指引建议胰岛素的初始施用剂量为每公斤0.1个单位。这可在体内钾水平升至大于3.3毫摩尔/升之后立即采用;如果体内钾水平较3.3毫摩尔/升低,施打胰岛素就可能会导致低钾血症(见下文)。其他指引则建议直到补液之前,不要使用胰岛素。在轻度或中度的病例下,可以皮下注射速效胰岛素类似物。

在一般情况下,胰岛素以每小时0.1单位/公斤的速度施打可以降低血糖和抑制酮体的产生。在血糖水平开始下降时,不同的治疗指引就开始拥有各异的治疗方案;一些指引建议一旦葡萄糖水平低于16.6毫摩尔/升(300毫克/分升)时应减少胰岛素的剂量,但其他指引则建议在盐水加入葡萄糖,以容许继续注射较高剂量的胰岛素。

血钾水平可能在治疗过程中严重地波动,因为胰岛素会促使其进入细胞,从而导致血液中的钾水平减少。大部分的细胞外钾离子已因渗透性利尿流失,低钾血症常在治疗过程中发生,这会增加心律失常的风险。因此建议持续性地监测患者的心跳速率,以及重复测量体内的钾水平,并在静脉注射液中加入钾(每次低于5.3毫摩尔/升)。如果钾水平低于3.3毫摩尔/升,就可能需要中断施打胰岛素,以便治疗低钾血症。

碳酸氢钠

施予碳酸氢钠溶液以快速提高血液的酸碱度是具争议性的。只有少数证据表明与标准治疗相比,其能改善治疗效果。但它也有可能令身体细胞内的酸碱度恶化和增加某些并发症的风险。因此虽然有些指引建议它可用于较极端的酸中毒(pH值<6.9)以及少量的重度酸中毒(pH值6.9-7.0),但不建议使用。

脑水肿

如果脑水肿与昏迷有关,患者一般就需要入住重症监护室,人工辅助呼吸并密切观察。以较慢的速度补液。糖尿病酮症酸中毒并发的脑水肿是没有公认的理想治疗方法,但会以静脉注射甘露醇和高渗盐水(3%),像其他类型的脑水肿治疗一样试图减少肿胀。

治愈

糖尿病酮症酸中毒的治愈标准定义为症状普遍好转(如耐受口服营养液)、血液酸度回复正常(pH值>7.3),并且在血液或尿液中不存在酮体(<1毫摩尔/升)。一旦满足以上条件,治疗方式可以改为像平时一样的皮下注射胰岛素。静脉注射可以在治愈后1小时停止。

在疑似带酮症倾向的2型糖尿病患者中,测定谷氨酸脱羧酶和胰岛细胞有助决定是否继续使用胰岛素治疗(如果发现有抗体);或判断患者是否不需要胰岛素治疗,而是像一般的2型糖尿病患者一样,以口服药物治疗。一般而言,除非需判断某人患上的是1型糖尿病还是2型糖尿病,否则不推荐以检测C肽作胰岛素产生的一种度量。

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